Dados do Utente
Dados do(a) requerente (a preencher quando o solicitante não é o utente)
Autorizo a pessoa que consta como solicitante para que atue em meu nome para pedir e receber a resposta
Dados para efeito de resposta
Dados de saúde relacionados com o pedido
Por ter dúvidas ao que me foi proposto, venho solicitar a realização de consulta para obtenção de segunda opinião médica.
As informações que declaro neste requerimento são verdadeiras, assumo a responsabilidade devido a omissão ou falsas informações e SOLICITOinformação ao pedido no prazo estabelecido de 30 dias úteis, comprometendo-me durante este período adotar qualquer decisão que possa requerer,relacionada com o processo assistencial objeto deste requerimento.
PROTEÇÃO DE DADOS:
Em conformidade com os normativos legais vigentes da Proteção dos Dados Pessoais, a USIFaial informa que os dados pessoais obtidosmediante o preenchimento deste documento e de outros que estejam relacionados com o mesmo, para seu tratamento, serão inseridos num sistema de informação interno. Informa-se ainda que a recolha e o tratamento de tais dados têm como finalidade gerir o seu pedido para segunda opinião médica. De acordo com a lei vigente pode exercer os seus direitos de acesso, retificação, cancelamento e de oposição dirigindo o seu pedido de exercer o direito, por escrito, ao Conselho de Administração da USIFaial.
Esta é uma presença online oficial do Governo dos Açores
Esta é uma presença online oficial do Governo dos Açores